护理记录问题多，教你几招写好护理文书！_医之家大讲堂—打造专业的医院管理服务机构[官方网站]

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导语：最近，医院在抽查归档病历和运行病历的时候，发现了很多护理文书存在的问题，在这里跟大家分享一下。

护理文书是记录临床护理工作的重要依据，是医疗文件的重要的补充，具有一定的法律作用。但临床护士受到学历、法律意识、责任心、重视度等方面的影响，文书书写水平参差不齐，削弱护理病历的法律作用，可能以后会引发医疗护理纠纷，为医学文件埋下隐患，下面我们就来分析一下。

护理文书中存在的主要问题

缺乏规范性

未采用医学术语：如血压偏低、一般情况尚可、病情平稳、稍有好转、胃纳可、精神面貌可等等。

未正确使用标点符号：个别护士整个书写过程都是采用逗号。

语句不顺：个别护士可能是因为语文水平的限制，导致通篇不顺甚至白话较多，且表达欠妥，缺乏逻辑性。

签名不规范：签名不全，潦草难以辨认，有错别字、简化字等不规范的字体。

重点内容记录不全

动态反映患者的病情变化是护理文书的重要要求。临床中有的患者整个住院期间，护士只是简单的记录了患者的一般情况以及生命体征，没有记录护理措施实施后的效果。如慢性阻塞性肺疾病患者在入院就诊后低流量吸氧，却没有监测患者的血氧饱和度以及各项生命体征，也没有观察患者的病情，评价治疗效果。

医护记录不一致性

医护记录不一样是比较常见的问题，尤其是入院评估、,患者主诉、入院时间、某些临床症状以及体征的描述方面。在临床抢救时，也常常会出现医护记录时间存在很大区别。

特殊治疗、检查前后记录不全

没有完整的记录各种特殊治疗和特殊检查前后注意事项以和护理内容。如肠镜检查之前的肠道准备，检查前1天的饮食要求，什么时候禁食，什么时候禁水等，都没有在护理文书上显示。

文书潦草，经常涂改、刮擦

由于护理工作琐碎和忙碌，出现错字和错句不可避免，但修改必须符合法律要求，原字迹必须可辨。护士字迹潦草在检查中最为常见，应引起足够的重视。

患方签字手续欠缺

患者拒测生命体征、危重患者要求回家，患者及家属贵重物品丢失，危重病患者私自离开病房，均应要求患者及家属签字，告知厉害关系。否则，空口无凭的告知意味着未做 ,一旦患者有不良后果，患者或家属可能会否认自己的不配合医疗护理行为，给举证带来被动。

非注册护士签名无上级护士签字

实习生或未取得护士执业资格证的护士书写的护理记录需带教教师进行修改签名。无执业护士资格的人不能单独签名，一旦出现纠纷,根据《中华人民共和国护士管理办法》第四章第十九条：未经执业注册者,不得从事护士工作”的规定,当事人及其带教教师可能受到严厉的处罚。

对策

加强管理，环节质控和终末质控相结合

制定合理的规章制度和考核机制，明确工作要求。护士长在实际工作中，加强指导，合理安排人员，加强环节和终末护理文书的监督，不定期抽查以及定期自查护理文书书写情况，一旦发现问题应及时督促护士整改，及时纠正。

定期组织书写培训

应加强护理文书书写的基础知识培训，尤其是护理骨干人员以及护士长，详细讲解护理文书书写的原则、要求以及内容等,而且应该制作一份规范、标准的护理文书样板以供护理人员参考。

提高法律意识

应定期组织护士学习护理安全管理以及《医疗事故处理条例》、《护士法》、《护理文书书写规范及管理要求》、《病历书写规范》等相关的法律法规知识，使护士能够明确实际工作中可能存在的法律问题,学会通过法律渠道维护自身的合法权益。

加强语言基本功训练，多翻看医生书写的病历

建立图书室，提供丰富的专业书籍供护士学习使用。书写文书时多向医生请教，或者要查看医生病历，避免前后矛盾或者不一致。

做你所写，写你所做

写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足，使护理记录能更加完整、规范，达到证据化，与医疗文件同步。

来源：护理传真

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