作者郑功成 中国社会保障学会会长、中国人民大学教授　　当前的现实是，切实解除疾病后顾之忧和不断提升健康素质已经成为当代中国最具普遍意义的民生诉求，而相关制度改革虽然不断取得新进展，但仍然无法提供稳定的安全预期，医患之间的不信任与冲突现象在加剧，医药领域中的失序问题亦相当严重。在这样的背景下，如何建立更加合理的医疗保险制度、具有公益性的医疗卫生服务系统和规范有序的医药供应体制，便成了全面深化医改的重大使命。借此机会，我愿意就医改发表管窥之见。 　　　　

一、医改取得了三大成就　　　　

经历近30年的医疗保险、医疗服务、医药制度改革后，特别是自2009年以来中央政府全面推进前三年医改、现四年医改以来，事实上已经取得了如下三大成就：　　　　

一是社会化的全民医保体系基本建成，使这一制度事实上成为惠及面最广的社会保障制度安排。职工医保、城镇居民医保、农村合作医疗三大医疗保险制度及医疗救助制度已经惠及到95%以上的城乡居民，伴随政府投入的不断增长，医疗保障水平也在稳步提升，人民疾病医疗的后顾之忧确实得到了不同程度的减轻。　　　　

二是乡村医疗卫生服务体系得以重建，城镇社区医疗卫生服务网络正在形成。计划经济时代的乡村医疗卫生服务体系、城镇单位医疗服务体系是较为健全的，但只能与计划经济时代的农村集体经济、城镇单位保障制相适应。改革开放以来，伴随农村承包责任制的推行和城镇单位保障制的破产，乡村医疗卫生服务体系与城镇单位医疗服务网络陷入低潮，在一些地方甚至几乎崩溃。但自2009年以来，在政府大规模的公共投入支持下，新型乡村医疗卫生体系得以重建，城镇社区医疗卫生服务网络亦快速发展，这种重建与发展不是计划经济时代模式的简单回归，而是在体制、机制重塑的条件下得到了提升。　　　　

三是医药供应的市场化改革取得了较大进展。首先是医药生产的市场化取向替代了计划生产；其次是医药流通领域的改革，彻底打破了计划经济时代的三级批发、垄断经营格局，代之以市场竞争；再次是医药价格的放开正在使市场杠杆替代政府管制。从医药生产到流通，再到医药价格改革，医药供应环节已经发生了异常深刻的变化。　　　　

尽管还可以列出多方面的成就，但医疗保险改革的社会化取向、医疗卫生服务体系建设的强基固本、医药供应的市场化改革，无疑代表着我国医改事业的正确方向。　　　　

二、医改面临着二个层面的巨大挑战　　　　

强调改革取得很大成就，并不意味着我国医改任务已经接近完成，恰恰相反，目前的进展只能是建设中国特色医疗卫生与医疗保险制度的阶段性成果，而且是处于试验性状态的阶段性成果。要真正建成成熟的医疗卫生制度与医疗保险制度还需要妥善应对当前面临的巨大挑战，这种挑战主要是以往改革的不系统、不协调、不相互配套造成的。　　　　

第一，医保、医疗、医药三大领域改革步调不一，使新型制度体系的建设陷入了相互脱节、错位甚至对冲的异常复杂局面。

上世纪末，我国就确立了“三医联动”的医改方略，但因缺乏严密的顶层设计，这一方略始终停留在政策宣示状态而非能真正付诸行动，实际上仍然是地方改革创新过度、国家统筹规划不足，单项改革独自推进过度、三大改革综合协调乏力。社会医疗保险早已替代了原有的劳保医疗与公费医疗，但无法独善其身；医药领域早已进入了市场化时代，相关规则与秩序却没有同步建立，监管在某种程度上处于失控状态；医疗卫生服务体系特别是公立医院的改革，更是一直处在一种自相矛盾状态，公益性与营利性的内在冲突不仅困扰着医院的发展取向，而且直接影响到医患关系，波及到医疗保险与医药领域。“三医不联动”带来的直接效应，就是计划经济时代原本一体的三者之间再也无法做到有效协同、良性互动，旧的平衡已经完全被打破，新的协同却因改革不同步而未成形，反而出现了相互脱节、错位，甚至形成效果对冲的现象，这使得医改面临的局面更加复杂化，同时也大大降低了城乡居民的获得感。因此，改革不同步、“三医不联动”的格局，客观上是当前深化医改必须妥善应对的最大挑战。　　　　

第二，医保、医疗、医药三大领域改革均存在着缺陷。　　　　

在医保方面，主要有制度分割、责任失衡、统筹层次低三大缺陷。一是城乡之间、群体之间的制度分割，损害了公平，也影响了效率；二是政府、用人单位与参保人之间的责任失衡，在岗者与退休者之间的责任失衡，导致了制度发展的理性不足与预期不稳；三是统筹层次低，既限制了参保人就医的合理流动，也影响到医保制度的财务稳定。因此，这三大缺陷是困扰医保制度健康发展、损害公众安全预期的三大致因。　　　　

在医疗服务方面，核心问题是公私混杂、医药不分。占主体地位的公立医院，事实上难以社会公益为首要追求目标，其在接受财政拨款的同时，通过医疗服务与医药采购等行为日益走向自利化、经济实体化，成了公私混杂、畸形竞争的“市场怪物”。公立医院属性的异化，带来的是方向迷失、功能错乱，也使公立医院陷入社会公益目标落空、经济自立不稳的进退两难境地。在医患信息不对称和市场环境不成熟的条件下，公立医院的公益性弱化与自利化追求，动摇了患者对医院与医生的信任根基，从而是造成当前医患关系日益紧张的深刻根源。　　　　

在医药方面，关键的问题是市场化并不成熟。如果是成熟的市场化，医药供应必然要接受严格的市场规范约束，并在公平的环境中开展竞争，但目前的现实是，国家对医药市场的法律规制不足，监管措施不到位，竞争手段存在失范现象，灰色区间太大。医药市场的扭曲，致使医药生产与流通领域乱象丛生。这可以从一些药品的生产品种花样百出、医药采购招标价格高于市场价格等畸形现象可窥一斑。　　　　

上述问题与挑战，客观上相互交织在一起。“三医不联动”构成了影响全局的主因，而“三医”自身改革的不足又反过来制约着整个医改事业的推进。　　　　

三、推进“三医联动”的四大关键性举措　　　　

从以往改革实践及已经暴露出来的问题来看，没有完善的“三医联动”顶层设计及有效的执行机制，难以促使三大改革同步协调、相得益彰地向前推进，而没有医保、医疗、医药三大领域改革的自我优化，再好的顶层设计方案也难以落到实处。因此，“三医联动”已经成为医改走向成功的关键，而同步优化三大制度则是医改成功的基本着力点。　　　　

1. 进一步完善医改顶层设计，关键是要确保执行力。应当承认，国务院2009年启动的前三年医改方案，2012年启动的新四年医改方案，都是对整个医改事业的顶层设计。这两个顶层设计方案强调“三医联动”的政策思路是明确的，但路线图与时间表均很粗放，亦无协同推进的顺序、缓急和有约束力的时间节奏。就像医保管理体制，2013年3月国务院向全国人大报告中提到了要加以整合，但迄今仍是部门分割管理，致使一系列问题无法得到有效解决；当前强调医保异地转移，但若无医疗卫生资源的合理布局，便只能治标，无法治本。因为参保人的最大利益不是异地就医，而是就近满足医疗服务，而这取决于医疗卫生资源的合理规划与布局。同样，没有医保支付方式的改革，也不能有效促进医疗服务的优化；没有合理的价格谈判机制，不可能促使医药供应市场化走向成熟。因此，我认为还需要在此基础上进一步完善医改的顶层设计方案，核心是找准医保、医疗、医药三大系统协同推进的着力点，重点是医院改革、医药改革要跟上全民医保的发展步伐，关键是要打破部门利益格局、既得利益格局，切实提高综合改革、协同改革的执行力。在这样的背景下，医改办应当具备超部门的特性与权威，同时强化各级深改办的督查力度，这是将“三医联动”付诸行动的必要举措。　　　　

2. 尽快优化医保制度，关键是推进制度整合、提升统筹层次、实现结构优化，确保提供稳定安全预期。首先是要统一医保的管理体制与经办机制，整合城乡居民的医疗保险制度；其次是做实市级统筹，鼓励省级统筹，这是解决异地就医难的治本之计；再次是适度均衡政府、用人单位与个人的负担，相对统一医保待遇，真正构建职责清晰、独立互补的社会医疗保险与商业健康保险双层架构，在筹资结构、待遇结构、制度层次上实现优化。唯有如此，我国的医疗保险制度才能走向成熟、定型，并真正提供稳定的安全预期。　　　　

3. 全面推进医疗服务体系的建设，关键是让公立医院回归公益，同时发展私人医疗服务，而适度降低公立医院的份额属于必要举措。必须祛除公立医院的自利取向和不断膨胀的冲动，让公立医院回归公益是矫正其角色错位、职能紊乱的必由之路。同时，有必要降低公立医院的份额，为私人医疗服务业的发展留出空间，以便调动社会资源投向医疗卫生和健康服务领域。在这方面，台湾地区是3：7，即公立医院提供的医疗服务占30%，私人医疗服务系统占70%，以30%的公立医院节制占70%份额的私人医疗服务系统，效果良好。我们不可能参照台湾地区，但逐渐降低公立医院的比重，适时发展私人医疗服务业，无疑是值得采取的正确取向。　　　　

4. 完善医药领域的市场化政策，关键在于规范有序、公平竞争、严格监管。当前放开医药价格管制，是医药领域进一步市场化的标志。但同时需要尽快完善医药市场的规制，确保有序运行与公平竞争，而严格监管问责制势在必行。　　　　

总之，医改关乎基本民生，“三医联动”是医改走向成功的关键所在。只有整体协同推进，才能真正实现医保公平化、基本医疗服务公益化、医药供应市场化，最终实现综合效益最大化。