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      • 医保飞检永远在路上

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        被查的院方紧张，检查人员也并不轻松。为了确保国家飞检工作的公平公正，避免发生不必要的干扰，组织开展检查的省份和被检省份是由抽签方式所决定，所有参与飞检的组员在出发之前也只能知道去哪座城市，至于查哪些医疗机构和医保经办机构，只有到飞检启动会召开，现场抽签结束，答案才会揭晓。

         
        1100余名参保人员重复住院，仅限门诊使用的药品住院患者也在用，手术用量与账单数量不符……《全国医疗保障事业发展统计公报》（2019~2021）显示，过去三年，通过医保飞检，共查出涉嫌违法违规资金高达33.3亿元。
         
        2022年7月，医保飞检行动已启动。在多位参与过医保飞检现场核查的专业人士看来，医保飞检绝不止是简单的“查账”，飞检人员在抽丝剥茧中，捕捉违规行为的蛛丝马迹，最终是为了充分发挥飞检制度的震慑作用和示范效应。
         

        5天查处违规金额近5000万

        “多个肿瘤患者的病案记录都显示有超适应证用药的情况。”一名肿瘤组的组员指着桌上的病案记录说。 
         
        “这个检查检验组合项目未经批准，却自行长期给住院和门诊的患者进行检查和收费。”另一名心内组的组员指出。 
         
        2019年7月，在河南郑州一知名大型三甲医院、国家医保飞检启动的“首站”，时任飞行检查组组长李广（化名）和组员们度过了难忘的5天。“飞检首先瞄准的是国内体量较大且具区域示范性作用的三甲医院，一家体量巨大的三甲医院进入备选名单，并最终被选中为‘首飞’的目的地。” 
         
        “忐忑不安。”李广至今仍对出发郑州前的心情记忆犹新，“首次飞检三甲医院，毫无经验可循。但时任院长非常重视，检查组分成了4个医疗检查组和1个信息组，医疗组负责临床病案检查，信息组提供技术支撑，医院给每个组都分配了一个副院长、临床科室的医生和护士长。” 
         
        为了避免节外生枝，根据纪律要求，所有检查组人员不得擅自离开驻地、外出购物，也不得探亲访友和聚会，组员每天只能在医院和驻地之间的两点一线。 
         
        现场飞检真正的挑战来自于海量的病案，要在5天之内完成医院半年内的病案、财务数据核查，任务量可想而知。“进驻第一天，我们调阅了医院的病案和结算信息之后发现，靠人工逐个浏览容易出现错漏。”李广回忆道，在时间急迫的情境下，参与检查的专家们在第一天检查结束后的研讨会上首次达成共识：医保飞检，要让信息先行。 
         
        由医疗组根据已有的病案信息设置飞检规则，再交给信息组编制代码，实现在信息数据库中自动筛选的模式，在现场检查的第三天就派上了用场。“通过这一技术手段，只用了三天时间就筛选完了医院半年的数据。”李广清晰地记得，一个个疑点在数据审核分析中出现，四个医疗组专家直接带着疑点到科室、进病房、看设备、问医护，经过研判核实，最终合计违规金额达4950万元。 
         
        “半年四千多万，康复理疗、心内、肿瘤等科室诊疗项目收费是违规重灾区，我们将一百多项违规数据跟院方复核的时候，大家都很惊讶。不过另外一方面，我们也要看到那个时候的大三甲医院被动违规的情况比较常见，比如许多临床组套收费项目并未经批准，但因为沿袭已久，临床大夫和管理者都不知道违规了。”在李广看来，飞检真正的意义并不在于惩罚，而是让被检医院“吃一堑长一智”，经历过一次医保飞检之后，对违规与否有更清晰的认知。 
         
        “我们这一飞检组不仅是医保飞检史上查大三甲医院的第一组，也是医保基金监管史上形成飞检规则的第一组。”李广告诉记者。首飞落幕后，常态化主动出击的医保飞检大幕拉开。
         

        县级医疗机构骗保频发 

        国家医保局历年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，2019年~2021年，医保飞检共查出涉嫌违法违规资金分别为22.32亿元、5.4亿元以及5.58亿元。 
         
        “很多人认为体量较大的大型三甲医院是骗保的重灾区，但我们在飞检中发现，基层医疗机构的骗保行为往往性质更恶劣，乱收费、虚假病历、冒名顶替、过度治疗等种种主动骗保的行为高发频发。”多次参与医保飞检的王越（化名）告诉记者。 
         
        王越分享了一次其在陕西某县级精神病院飞检时的经历。“抵达现场的第一天，我们按照惯例先进行了信息筛选分析和病历审核，筛查比对诊疗项目时发现一个奇怪的现象，过去一年时间里，几乎所有的入院患者的病历信息都显示进行了音乐治疗，涉及的金额还不小。” 
         
        音乐治疗应当是有针对性的、存在明确适应症、有专门治疗设施的一项临床诊疗手段，为何会无差别地应用在所有患者身上？ 
         
        “当时医院的相关负责人的解释是，‘音乐疗法’就是定时每天早中晚在病区的走廊上放音乐，在他们看来，这样一来，所有住院的病人在同一时间段，都进行了音乐治疗，让人啼笑皆非。”王越回忆，最终飞检组发现，这一家年收入一千多万的精神病院，违规金额约300万元，将近年收入的30%。 
         
        这样“明目张胆”的骗保行为并非特例。王越提到，比如一个小的基层医院只有一台治疗仪，这个设备即使保证24小时不停运转，一天最多只能治疗24个患者，但数据显示过去一年每天上百位住院患者都接受了这项治疗。 
         
        按照飞检的程序，现场检查结束之后，需形成一份总结报告，并跟当事医院核对违规细节。“有些县级医院的负责人认错态度很好，一看违规金额好几百万，眉头一皱，签上名字当场就认了。但我们也遇到过入驻第二天，被检医院就直接关门跑路的。” 王越无奈地说道。 
         

        飞检需克服多方的阻碍 

        据国家医保局统计数据，截至2021年，国家医保飞检已进行了160余次，而这还不包括省内组织进行的飞检组次。 
         
        “飞检就像突击查账本，当天通知、当天开始，被查的哪有不紧张的。”一位不愿具名的三甲医院院长如此向记者回忆。 
         
        被查的院方紧张，检查人员也并不轻松。为了确保国家飞检工作的公平公正，避免发生不必要的干扰，组织开展检查的省份和被检省份是由抽签方式所决定，所有参与飞检的组员在出发之前也只能知道去哪座城市，至于查哪些医疗机构和医保经办机构，只有到飞检启动会召开，现场抽签结束，答案才会揭晓。
         
        “一个字，累。”赵一帆（化名）如此形容飞检工作，自国家医保局启动医保飞检以来，他已经参加过近20次国家和省级组织开展的医保飞检工作。 
         
        赵一帆还记得，在2019年的一次飞检工作中，结束当天检查离开医疗机构时已经是凌晨2点多，保障车辆已送大部队离开，剩下的队员打不到车，在寂静的城市里一起走在陌生的街道，每个人都精疲力竭。 
         
        “白+黑”几乎是每次医保飞检的工作常态，“飞检工作时间紧、任务重，工作日程一环扣一环，现场检查、例会、小组研讨会，从早8点到次日凌晨连轴转，我们经常两天加起来只能睡几个小时。”赵一帆提到，身体上的疲累还能克服，实际飞检工作中，如何获得被检机构的支持配合，才是每次飞检中需要突破的难点。 
         
        “按照要求，在飞检组正式入驻医疗机构之前，被检的单位需要提前准备相应的数据，但是经常遇到进场后发现院端的数据质量不高，或缺失或错误。曾经一次飞检，院方前前后后提交了多版数据，基本上每交一版，都会被查出明显的错误。”赵一帆告诉记者。 
         
        克服来自被检方的阻碍，除了飞检人的自我约束，规则也在不断完善。“飞检培训会上，飞检人员都必须签订保密责任书，郑重承诺，做到飞检情况不传、信息不说、秘密不泄、被检机构财物不收、被检机构说情不听。严格的纪律不仅是为了保护我们自身安全，也是为了确保‘万无一失’的飞检结果。”王越说。 
         

        建立多方协作的全流程监管机制 

        “医保飞检越来越常态化、制度化和专业化，挽回了数百亿医保基金的损失，同时通过积累，对医保资金的滥用情况形成了高压震慑，促进了医院等相关机构的合规，在克服地方保护主义方面也起到了很大作用。”长期关注医保基金监管领域的医保专家、中国政法大学教授张卿表示。 
         
        不过，当前医保飞检制度仍有进一步完善的空间。张卿举例，“跨省的医保飞检是以国家医保局的名义进行的异地执法检查，意味着国家医保局查出相关问题后，处罚需要由有管辖权的属地医保局来进行。这可能导致属地医保局对前述国家局或其授权机构查出的违规行为及违规金额认定不一致，因属地医保局为处罚决定的作出机构，需为其处罚决定负责，故一般按其最后认定的违规行为及违规金额为准。但这样的认定可能不准确，也可能会带来飞检结果未能被充分发挥等问题。” 
         
        张卿建议，首先应进一步完善认定违法行为所采用的法律规范依据，解决现有法律规范之间冲突以及进一步明确现有法律规范以形成统一解释。其次，在有效克服地方保护主义的前提下，让属地医保局执法人员尽早加入飞检单位的检查活动，取得较为全面和完全的信息。 
         
        中国政法大学副教授廖藏宜则指出，目前国家飞检行动仍是一种以行政权力作为执法依据的专项治理行动，是一种运动式治理方式，总体来看，医保飞检背后的逻辑还是一种围绕“基金”本身的事后监管手段，未来如何建立围绕“国民健康”和“基金购买效能”的事前-事中-事后监管机制，让整个行业自觉自律，不敢骗、不想骗、不能骗是未来探讨和研究的方向。 
         
        值得关注的是，随着医改的深入，飞检正在面临新情况、新问题。“自国家医保局成立以来，医保飞检都是基于项目付费暴露出的问题开展，但随着我国DRG/DIP支付方式改革的全面推行，在DRG/DIP付费对所有统筹区、所有医疗机构、所有基金、所有病种实现四个全覆盖后，新型支付模式所暴露出的靶点问题将与过去完全不一样。” 
         
        廖藏宜建议，将医保飞检从项目付费监管逐步过渡到以DRG/DIP为主要付费方式的监管模式，建立专门针对DRG/DIP所导致的异化医疗服务行为的精准监管和靶向监管机制，完善现行的监管方式和规则。 
         
        “飞检只是我国医保基金监管体系中的一件法宝，要完善医保基金监管机制，需多方协作、专业赋能，构建一个综合多元的监管体系。一方面需依托现有全国统一的信息平台，完善监管的知识库和规则库，构筑一道全流程的违法违规行为防火墙；另外一方面，则需不断创新监管理念、监管方式、监管工具，并加强行业自律、第三方监管和个人诚信。”廖藏宜表示。 
         
        据国家医保局消息，2022年医保飞检行动已在进行时。“对飞检人来说，医保飞检工作永远在路上。”刚结束南方某地医保飞检任务的李岿告诉记者，他已经随时做好准备，奔赴下一站。
         

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