疾病诊断相关分组(DRG)是目前世界上公认的控制医疗费用不合理增长的有效支付方式,还可作为医院内部管理的评价工具,对医疗成果的评估提供了多重量化指标DRG支付方式以及以资源消耗为基础的相对价值比率(RBRVS)的使用,可以公正如合理地评价医院的服务质量和效率。本文以武汉市Z医院为例,分析该院2021年基于DRG和RBRVS建立的二维绩效考核体系,采用平衡计分卡构建全新绩效管理框架所取得的管理效果,为公立医院持续推进绩效管理提供参考。

1.1DRG和RBRVS绩效考核二维论  DRG和RBRVS分别从病组和项目2个层面对医疗服务进行评估,对医疗结果进行具有差异性又兼具互补的双重管理,对公立医院的发展有着积极的促进作用。首先,绩效考核关注工作量。其次,对医疗结果进行更加公平、公正的评估,分开考核不同的价值人员。再次,分配向高技术、高难度、高风险倾斜,鼓励医疗人员技术的提升。最后,加快改善治理支出,消除浪费,减少损失,助推成本精细化管理。

1.2构建院级平衡计分卡  确定战略主题并进行归类为强化内涵建设、实现高质量发展,Z医院调整经营绩效来实现“内涵建设年”的发展主题。为应对DRG支付制度改革,医院重视成本管控和高技术能力,前者涉及医院的收入结余问题,后者决定了医院的服务质量以及可持续发展前景。平衡计分卡分为医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个维度。

1.2.2确定战略目标

 (1)功能定位:

①工作量。以出院人数、手术患者数、转院病人数等指标进行衡量。实行与DRG相关的工作量效能多角度有关的指标,避免与收入挂钩,体现医疗事业的本质独立性。

②工作难度。通过使用病例组合指数(CMI)来评判员工工作难度,例如四级手术例数、微创手术吉比等。CMI作为DRG下医疗质量的考核指标,体现病人的收治难度,也是RBRVS测算的重要依据。③出院患者手术占比。体现DRG下医院质量的水平。四级手术占比越高,对医院的规模、设备以及综合技术能力就要有相应的提局。

(2)质量安全:

①临床并发症及感染率。通过监测并发症以及感染率,跟踪当下医疗质量水平和管理水平。

②病种质量控制。在DRG和RBRVS二维绩效管理下,使用分组权重(RW)来分析病种的难易程度,RW越大,病种难度越高。在DRG下,通过分类病种的控制,间接反映医院的救治能力和诊断能力。在RBRVS的应用中据此判断各项目执行时的诊疗能力、技术水平和费用。

(3)服务流程:大力推行分时段预约诊疗和集中预约检查检验,减少因排队就诊而发生的纠纷,提高就诊效率。

(4)经济结构:

①医保占医院收入的比重。随着DRG支付方式的运行,医保给付有重大调整宜在医保比例高时,医院要在保证医疗质量的前提下,实现药品耗材等成本的精细化管理。

②收支结余。Z医院的收支结情况不够理想,收入随着高新技术以及病种的增多,呈上升趋势。DRG下,医院的收入根据病组打包付费,要求医院通过集约型发展来获取结余,必须更加注重内涵式的运营发展。

(5)费用控制:可采用次均费用增幅。涉及医生出诊、患者住院、处方药品等内容,通过CMI来对数据进行对比检验,以解决外部各种因素的影响而造成的数据偏差。医院要从成本上进行控制,分析各项费用对结余的影响,做到低投入、高效益、高效率。

(6)业务效率:

①费用消耗指数。费用消耗指数越大,医院治疗同类型疾病的耗费越多,需要对费用的合理性进行考虑。

②平均住院日。一般使用时间消耗指数来进行评价,需要对医院工作人员的工作效率进行考虑。

(7)科研:

①科研产出占比。可以提高科研项目经费,科研产出对于医院来说意味着创新程度的高低。

②科研成果转化率。科研成果最终要转化到医院的实际应用中去,体现其高技术、高难度的水平。形成独属于自己的品牌科室,在RBRVS下实现质量提升,在DRG下实现可持续发展。

(8)人才培养:

①人力资源招聘。在DRG下,更加关注医务人员的工作效率和工作能力,积极引进与学科发展相适应的高层次人才。

②人才结构。主要是医护比。医院良好的护理质量会大大提高医疗质量,RBRVS也要分主体考核,分为执行医疗项目工作量和执行护理项目工作量,体现医护个体价值。

(9)教学:教学文章发表与教学培训。推进第三方对医学教育培训的评价。改良鼓励人才进步政策,提高疾病组数以及疾病组数的难度。

(10)满意度:

①患者满意度。数据主要来源于住院和门诊患者。调查维度包括预约服务、医患沟通、工作人员亲和力、工作保密性等。

②医务人员满意度。调查维度包括薪酬福利、发展前景、晋升渠道等。提局医务人员满意度,一方面,有利于医院工作效率的提升,调动医务人员的积极性,减少人员频繁流动等问题;另一方面,能够反映DRG和RBRVS模式下的“多劳多得,优酬优薪”的目标。

1.2.3构建战略地图  根据Z医院情况,从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个方面进行战略地图的构建。

1.3基于RBRVS的工作量绩效的重构   为响应医改要求,DRG+RBRVS模式下的工作量绩效需要重构。工作量绩效涉及RBRVS项目点数的设计和DRG病组结构的优化情况,根据每一收费项目所需的人力、消耗、技术难度、风险程度确定每一项目的点数范围。首先,对工作量进行绩效分析。工作量绩效中,执行点数,判读点数的选取,关注风险与难度。点数计算思想,精确量化工作量、劳动强度、技术难度,可调整新业务、新技术的激励力度。其次,确定服务量"难度系数和人次系数,这也是属于工作量绩效里的一部分。

公式为:工作量绩效=(执行点数×项目数量+判读点数×项目数量)×点单价1+(服务量×人次系数×难度系数CMI)×点单价2。其中,难度系数即各科室接收患者病情难度的判定,使用CMI来解释。CMI公式为:CMI=∑(某DRG权重×该医院或该DRG的病例数)/该医院或该学科的病例数。

基于RBRVS和DRG的绩效总额核心公式为:医师绩效=医师核算绩效+目标考核绩效+综合质量考核。

医师核算绩效通过CMI进行调节,目标考核绩效根据综合目标考核得分计算。综合目标考核体系包括门诊量、有效出院量、手术例数、四级手术例数、微创手术例数、全成本收支结余率、床均医务性收入、医务性收入占比、住院次均费用增幅、门诊医疗收入占比、患者满意度、合理用药综合得分、DRG综合得分(CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率、中风险死亡率、RW区间占比评价、入组率)。

Z医院自2020年1月开始实施DRG之后,入组率达99.58%,高于同期4家大医院(华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院)、全省三级综合医院和武汉市三级医院。但就DRG组数、总权重和CMI而言,虽高于省市平均状况,但和4家大医院相比,仍旧有不小的差距,说明医院的内涵式发展仍有较大的提升空间,要更专注于医疗核心竞争力的提升(表1)。2021年8月,Z医院大部分科室的CMI在环比和同比上都有一定程度的增加(表2),随着医疗服务能力的不断提升,CMI持续走高是大趋势,CMI越大,整体治疗难度越大,医院的治疗水平越高。

以DRG组数均值和CMI均值对全院各科室进行分类发现:(1)DRG组数与CMI均较高的科室有神经外科、重症医学科、肾病内科等,(2)DRG组数较多但CMI偏低的科室有内分泌科、肿瘤科、神经内科、消化内科等。结合DRG组数与CMI来看,消化内科、耳鼻喉科、内分泌科等科室DRG组数最多,为Z医院的强势科室,但其CMI却低于全院平均值,内分泌科的CMI甚至低于1,作为医院的强势学科,却不是高难度学科,这对医院的专科发展不利;而重症医学科、肝胆胰外科等科室是医院的优势科室,在医疗服务广度大的同时又保证了整体技术难度,有望成为医院的王牌学科,帮助医院往更精、更专的方向发展。

3.1医院绩效管理中须融入DRG与RBRVS  由于DRG按病种支付、多种支付方式结合的支付方式对医院控费力度更加严格,之前的不合理收费受到了抑制,使医院从“不差钱”走到了“差钱”时代。同时,医保上的局限性和收入上追求的无限性形成鲜明的对比矛盾。这使医院如果想要持续发展,就要从传统的数量模式转变为内涵式质量的方向发展。首先,确保医疗质量,建立质量效益型医疗管理模式,有效控制医疗费用的无效支出。其次,医院要调整运营管理模式,撇弃之前粗放型的发展模式,探求精细化管理。最后,调整绩效考核方式,应对DRG支付方式下的冲击和融入,注重高技术发展的RBRVS,绩效激励方式由从多劳多得向优绩优酬转变。

3.2医院绩效管理重构的启示  首先,本文采用平衡计分卡对绩效管理重新构建,制定了医院整体绩效管理框架和思路,在科室的绩效方案细化上,需要根据业务科室和管理部门各自的工作特征量体裁衣;同时,加强各科室、各部门之间的衔接,形成良性竞争,提高服务效率,全面提升医院整体管理水平。其次,在量化的基础上构建指标,对预算指标的内容需要进一步研究,平衡计分卡中所提出的绩效考核重点需要管理者依据政策变化作出及时的反应,调整考核重点。最后,加强绩效考核信息化平台建设,定期进行统计分析与监测。