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      • 医疗业财融合之预算管理

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        又到年末，又到了预算季节。每年这个时期是财务人员最忙碌的时间，也是医疗各科室冲刺今年目标的时间。把预算化繁为简，形成一定的流程和体系，有助于在保证业务正常开展这一最重要任务的同时，把下一年的计划安排做好。
        编制准备篇

        一、预算的本质

        预算不是财务计划，也不是经营预测，预算的本质是目标分解和资源配置。这一本质是因预算服务于战略而来。
        战略的基本职能是定目标、定方向和定模式，其中核心职能是定目标。可以说，预算是“分解目标”的可视化体现。此外，为了达成目标，还需要配套的资源分配方案。因此，预算的实质是根据战略目标来分解目标和配置资源的过程。
        预算管理的本质也不是计划、控制、沟通或者激励。如同足球比赛需要传球和射门，但传球射门本身并不是足球赛的本质。预算管理的本质是确保正确地分解目标和配置资源。全员参与也好，跨部门协作也好，监督进度也好，评价激励也好，都是为了实现预算所指向的目标。
        没有预算支持的战略是不具有可操作性的、是空洞的，而没有战略引导的医院预算，是没有目标的预算，难以提升医院的竞争能力和可持续发展能力。医院实行全面预算管理是对医院的医疗活动、投资活动、筹资活动进行规划和控制、分析与考评的一系列管理控制活动。全面预算管理需要建立清晰的组织体系，有决策机构、工作机构和执行机构三个层面。
        划重点：医院战略规划为预算提供一个可供遵循的框架，预算是将医院战略落地行为安排。

        二、商业计划

        商业计划是战略的具体体现，通常包括以下要素：客户、渠道、价格、产品、成本、资源、合作伙伴。
        客户是业务计划的核心内容，通常预算编制的起点是年度业务计划。在这个计划中进行多元化发展和拓展是很有必要的，如科室是否可以扩大患者年龄，是否可以提升与保险公司的合作，是否开拓更多触达潜在患者的渠道等。
        医疗机构商业计划通常还会涉及引入外部专家，增加科室等，落实在预算管理上要着重于两个方面：一是价格预测和价格管理，二是成本结构。
        医疗业务的商业计划要立足于国家宏观经济形式和政策的变化、行业形势，结合医院整体战略规划等情况，对各种不确定因素进行合理的分析，最终形成一整套行动方案。
        划重点：商业计划贯彻预算始终，有当年度的总结，预算年度的举措，以及预算数据重点指标的说明；商业计划需要围绕各个医院的各个部门，产品、客户、组织、运营等多维度进行展开和详细规划，并有责任人、交付物以及预计的交付时间的安排和规划。

        三、制定预算目标

        1、医院预算目标是预算期内医院医疗活动所要达到的收入和其他结果。
        预算将目标层层分解和细化，转化为各部门层级以及每名员工的责任。预算目标既实施内部控制、进行绩效评估，同时也是加强各部门之间联系与协作、调动职工积极性的激励工具。
        医院在制定预算目标时必须根据自身的规模、资源与技术条件，医疗状况等进行，制定适合自身条件的预算目标。目标还应该可实现，过高易打击各预算部门的工作热情和积极性，但是定太低也不利于挖掘医院潜力。
        预算目标必须是客观的，可操作性强，合理引导工作方向。目标设置还要具体化，使考核人能够很清晰地看到部门或科室月度、年度做什么事情，要完成到什么样的程度。
        2、首先要进行总体收入目标的确定。
        可以上年完成的收入或前几年完成收入的平均数为基础，再结合新业务开展、技术引进、价格调整等方面的情况，确定一个增长比例。收入、成本和利润目标是联动的，成本目标可以在医院业务量和收入预测确定的前提下，从已经确定的目标利润倒挤出目标成本费用；或者同收入预测，按照每一项成本费用科目就其每一要素加减变动情况分别预测，然后加以汇总；利润目标也可以采用这两种方法。
        从长远看，可以加入非财务指标，主要是由于目前因为医院管理的复杂性和多样化，很多因素影响医院未来的运营业绩，非财务指标与财务指标相互补充，相互协调，能充分调动员工积极性。
        3、预算总目标确定后，分解到各个科室。
        目标分解过程中，要注重相关性：包含的应该都是本科室的本职工作。目标分解有的时候是上级部门提出下年度预算分解方案，上级部门是把不确定性因素较小的预算单元具体预算目标定下来以后，然后在总目标逐一扣除，倒挤出医院内部各级责任单位和个人的具体预算目标，或者按照以往的收入比例、依靠一些关键的指标目标值来确定预算期内各医院的运营活动等等的方式，预算统筹负责人下达。
        有的是由归口部门和科室自主申报，经分管领导同意后上报，上级领导逐项审核、讨论、综合平衡，提出修改意见。
        预算统筹负责人把修正后的目标分解和各个预算单元负责人沟通，下发，形成医院正式预算。两种方式各有利弊，如果都由上级部门指定，可能导致可执行性降低。但是如果完全以自主申报为主，可能会造成预算指标平庸；所以在实际预算中，可以尝试比如按两个指标平均数，或者加上对不同目标完成程度奖惩系数等方法来进行修正。
        划重点：预算目标主体还是财务类指标，揭示医院的效益、规模增长、风险管理、资产运营水平和发展能力水平，应是一些可量化的指标；在实际预算中，预算目标分解可能要经过多次的博弈和测算。
        编制进行篇

        一、确认预算责任单位

        不需要全员参与预算工作，但是全员都应该牢记目标，尤其是自己部门的目标，以便之后付诸于行动。各预算责任中心是以医院的组织结构为基础，本着高效、经济、权责分明的原则建立的。医院的责任中心具有相对独立的地位，凡划为责任中心的部门，有一定的管理和控制权利和责任范围，能独立执行和完成目标规定的任务。按照业务性质可划分为临床科室、医技科室、辅助科室、行政后勤。
        有些预算科室既是预算的执行主体，又是预算的监督与控制主体，如财务、人事等科室。财务部门在医院全面预算管理过程中承担多种职能，监督控制职能为其重要职能之一，并对预算数据的准确性和预算编制及时性进行考核、评价，确保预算基础数据真实、可靠。
        划重点：预算是全员化的行动。

        二、编制预算大纲

        编制大纲之前，首先要对历史数据进行整理和分析，包括各科室员工数、门急诊人次、手术例数、床位编制和实有病床数等基本数字，历史数据要作为附表下发。此外，需要考虑因为新业务的开展，需要新增床位、新增大型医疗设备等，这些都会对资金和收入的预测产生影响；同时也要考虑非正常性收支因素。
        预算统筹负责人执笔编写一份预算编制大纲，经医院预算委员会审批后，下发至各个预算编制部门，预算编制大纲包括预算编制的目的、医院年度运营方针、编制依据等事项。简要说明有关预算编制方法的具体应用办法和要求。还包括各项费用说明，填写规范，另外，并对完成时间及其他有关事项做出要求。
        最后，预算填表的说明与要求，这一部分主要对有关预算表的填写方法、填写要求做出规定和解释，列式出有关计算公式，说明表与表之间的勾稽关系。这一部分一般附在表后，作为预算表的填写说明。
        划重点：预算大纲是编制年度预算的起点，是指导性文件。

        三、预算宣告和培训

        预算目标初步下达以后，宣布预算工作开始进行，科室开始从来年的角度开始思考例如项目，仪器设备，人员招聘，培训等事务。预算编制大纲经审查批准后，医院应召开专门的预算会议向各部门负责人布置下一年的预算编制任务，并下达预算编制大纲。
        为了预算编制工作的顺利进行，预算统筹负责人应对各部门负责人和预算编制人员进行充分的编制工作业务培训，让各部门负责人和预算编制人员在接受业务培训和理解预算编制大纲的基础上，按照责任分工，根据预算编制大纲和具体预算项目的特点，编制各项预算。如果个别科室有个性化的问题，再单独沟通和辅导。
        划重点：大多数时候预算一年才做一次，每年做一个统一培训是很有必要的。

        四、预算编制内容

        1、预算编制内容：财务预算表格主要包括收入预算总表、支出预算总表、资本性支出预算表、现金预算表、资产负债表。汇总为大类就是：运营预算、资本预算和财务预算，每一个环节相互影响， 互相制约。

        • 资本预算是规划未来期间选择和评价长期资本投资活动（如固定资产的构建、扩建）的相关原则和方法步骤的预算。

        • 财务预算是在预测和决策的基础上，围绕医院战略目标，对一定时期内医院资金取得和投放、各项收入和支出、医院运营成果及其分配等资金运动所做的具体安排，主要以现金预算，损益表预算及资产负债表预算等形式反映。

        2、收入预算的编制：收入预测的主要依据是通过对各种服务项目的历史数据的分析，结合预算期内单位投入、新业务开展、技术引进、价格调整、竞争对手、市场变化等方面的情况。
        医疗收入包括门诊收入和住院收入。医疗收入的编制需要认真考虑当年可能新开展的医疗服务项目、新增加或减少的门诊和病房工作量，以及每门诊人次和每出院人次平均收费水平后计算。医疗收入预算的编制主体为临床服务类科室。
        医院合理确定医院的服务量，一是主要看过去连续三年的平均增长幅度，特别是上一年的增长幅度；次均费用可以考上年收费水平确认预算基数，可以以物价上涨指数作为确定人均费用上涨幅度的参考指标。医院要考虑最大接待患者能力和最大服务能力，进行科学合理预测。收入预算编制在收入预算附表上做，对收入多个维度展现，按科室、按时间周期、按收入类型等；每个科室收入预测的方法有所不同，可以参考如下：
        3、支出预算：支出预算分为运营支出和资本支出
        （1）从科室支出的预算部门看：科室支出分为归口和非归口支出。
        归口支出预算一般由基层预算科室提出申报，上报相应的归口管理部门，由归口管理部门对此进行审批汇总：如人员成本归口部门是人力资源部，市场部费用归口部门是市场部，水电气冷费归口部门是工程部，洗衣费归口部门是后勤部等。
        非归口支出则不需要上报审批，而是由相应的费用发生部门或职能部门填报。
        归口预算是本科室预算年度可能涉及的归口管理的支出，向其相应的归口管理部门进行申报。支出应根据收入规模安排相应的支出，避免造成收小于支。基本支出是维持医院正常运转所必需的开支。统筹兼顾，保证重点原则：先重点、急需项目，后一般项目。必须的支出要优先安排预算，不能留有缺口。
        （2）从支出类型看：按照成本费用类型，分为固定费用和变动费用、标准和无标准日常性支出费用等。
        变动费用是当期业务量成正比例关系的费用，与业务量有关的预算编制，可以用弹性增量法，以可预见的各种业务量水平为基础编制。例如材料费可根据计划年度医疗收入中材料收入的金额、材料费加成率及物资管理部门库存量情况进行计算编制。
        标准费用指医院为控制支出，设定了预算标准的支出项目，如电话费、邮寄费、会议费和培训费等。在制定预算时的一些标准费用预算的制定必须以既定的财务制度为依据，设定了预算标准的支出项目和定员、定次标准支出等等。所以要让预算管理制度要有效的实施，必须建立完善的医院财务制度。
        如果是新的支出项目，不考虑以往期间的费用项目和费用数额，从零开始编制。
        （3）专项支出分析：作为重要的专项费用，需要提供专门的分析报告及费用明细，此处以人员成本和费用为例，各项专项费用需要提前考虑，将各项支出最大限度纳入年度预算中。
        a、人员成本：科室提报的新增人员需要得到科室主任的认可，提报人力资源部，人力资源部根据人员级别，预估平均工资，乘以人数得到新增人员的基本工资，再根据同级别人员的绩效金额，根据来年收入增长的幅度进行调整。另外，在基本工资上应用一定的社保公积金比例算出社保和公积金金额，得到新员工人员成本；另外，根据已有科室的人员，考虑可预见的减员因素等， 最后合并为总的人员成本。
        b、市场费用：关于广告费、媒体费、印刷费等都需要围绕来年的目标进行分项科目的规划：媒体渠道、电商平台、引流项目、活动方案、媒体渠道、异业合作等拓展方案来进行费用的规划，最好能写出详细的活动计划书。
        （4）支出分摊：运营支出收集上来以后，有些是需要分摊的费用，例如汽油费、水费等，需要分解到各个部门，分摊比例可以按照之前的部门费用的金额来分摊来年的。
        （5）其他费用支出：如果是偶然产生的支出费用，可以按照来年的情况据此预测，科室适当的应用一个比例或者增加减少一定的金额。其他支出可参照上年度实际开支情况，考虑计划年度内可能发生的相关因素预计编列。
        （6）资本支出：各项医疗设备的采购预算、医疗设备的维修及升级预算等，需要综合考虑各科室设备使用率、现有设备使用年限、设备总量、科室业务增长趋势等因素。
        医院的资本性支出预算主要包括医疗资产预算、信息类项目预算和工程类项目预算，由临床科室填写资产预算申报表，分别交由三个不同的归口部门：设备部、信息部和工程部。资产的购置会导致医院来年一笔大的资金支出和之后未来若干年的折旧费用，故医院购置设备时应相当谨慎，必须进行充分论证，然后根据医院的财力和工作需要选择性购置，以及整体规划和进度安排编制。
        另外，医疗专用设备的购置还涉及其他费用的增加，如需要配备的人员的支出及需要的材料费等，同时，也会直接影响使用科室业务量的增加及收入的增加，故医疗专用设备的购置申报表应从内容上与其他两类设备的购置申报表有所不同。所有设备购置都要求根据购置的急缓进行排序。
        划重点：运营预算一般是指收入支出预算；资本预算是在预算期内进行资本性投资活动的预算，是医院不经常发生的一次性业务的预算；财务预算再次可以理解为财务三大表预算。

        五、医院全面预算控制

        1、预算控制原则：预算控制必须贯穿到医院的各个业务过程、各个管理活动，环节和岗位，既有整体的监控，又有逐级负责制原则，互控和自控结合。在预算执行过程中定期或不定期地对相关部门及人员责任指标完成情况进行检查，将发现的问题及时跟踪、纠正。
        预算控制应当合理体现医院的运营规模、业务范围、业务特点、风险状况以及所处具体环境等方面的要求，并不断改进和完善。预算也可以采用归口控制原则，对于专业费用预算，由归口专业部门进行具体控制和调配，预算统筹负责人只审核总量是否在预算内。
        2、预算控制的分类：根据预算控制的时间不同，事前控制、事中控制和事后控制
        （1）事前控制：预算控制和日常审批相结合，在业务活动发生前，通过相应的审批过程，达到事前控制的目标。它是在偏差发生之前财务措施，因此控制效果是最理想的，具有防患未然作用。缺点是易产生盲目性，对预算目标设定不准确。为了保证各级各部门负责人能通过预算有效控制其业务活动，医院必须建立预算执行的分级授权审批制度，在某项预算业务活动发生之前，对其加以核准并确定是否让其发生而进行控制。
        （2）事中控制：是一个动态性的控制，通过事中控制可以有效抓住控制点，及时发现差异，纠正偏差。事中控制是指对支出按照相关医院内部控制流程进行逐级审核、控制的过程，严控无预算、超预算、不符合审批程序的各项开支。对一些固定性费用控制的要点主要是完善各种费用的标准和审批流程。
        事中控制要对预算执行状况及其控制成效所进行的日常性分析，是否符合核定的预算计划，是否符合定员定额标准，专项支出是否专款专用等。医院全面预算管理涉及的部门多，数据维度多、数据量大，可以借助IT系统，对超出预警线的支出项目进行预警提示，达到控制支出，成本节约的目的。
        （3）事后控制：其重点放在对发生的行动效果的协调、监督和调整上。这种控制方法有较完整准确的统计资料为依据，通过分析、比较、掌握差异、分析原因、提出改进和措施，以达到控制效果为目的。对于发生的新情况、新问题及出现偏差较大的重大项目时，进行预算调整和修正，但是必须经历严格、规范的调整审批制度和程序。调整可以是预算内调整，如项目间调整，可能是预算外调整，如追加调整和新增调整，影响总资源投入。
        划重点：预算控制主旨是确保预算目标的实现。

        编制后续篇

        一、医院全面预算报告与分析

        预算分析是预算管理的核心，确定分析对象，明确分析目的；收集材料，以真实可靠的数据资料进行参考，对各项预算执行情况的分析结果进行综合概括，编写书面的预算执行分析报告。分析报告可以不同周期的预算执行情况，分析对象可以是院级、科室级和医疗项目级，重点分析实际完成值与预算目标产生的重大差异，起到预防、控制、评价、辨析和促进作用。
        分析报告对现阶段执行情况分析，对未来业务发展方向预测，并针对执行过程中可能出现的偏差提出建议措施。差异可能是价格变动或者数量变动导致的，可能是有利差异或不利差异，也可能是主观差异和客观差异，我们分析的时候，要挖掘出数据背后的真实原因。差异重大时，医院管理应审慎调查，并判定其发生原因，以便采取适当的矫正措施。
        另外，也经常做趋势预测，将两期或连续数期的相同指标进行对比，确定其增减变动的方向、数额和幅度，目的是研究其变动规律，预测医院发展趋势。
        划重点：分析报告内容上要考虑周全，追根溯源，做到数据真实可靠、观点鲜明有据、语言易于理解；形式上段落清晰，标题鲜明，总结简练、 文字和图表相结合。

        二、医院全面预算的绩效和考核

        考核目的：预算考核就是要把预算的执行情况、目标完成情况和医院全员的经济利益相挂钩，最大限度的调动职工的积极性和创造性，确保预算目标实现的保证。
        预算考核在为绩效管理提供参照值的同时，管理者也可以根据预算的实际执行结果去不断修正、优化绩效管理体系，以此促进各部门严格预算执行，不断挖掘内部潜力。预算考核也必须分级进行。此外，考核要公平、及时，也要关注例外因素，贯彻预算管理的灵活性和可执行性，真正发挥评价与激励的作用。
        考核指标：绩效管理实现财务指标和非财务指标考核的结合，其中预算考核侧重对财务指标体系的考核，从发展角度来讲应加强对非财务指标的测评，如工作质量、技术创新、人才发展、病人满意度指标等。
        预算考核指标就是指在激励业绩的同时兼顾真实，如果一味强调目标导向，强调业绩越高越好，有可能产生弊端导致上下级讨价还价，导致目标失真，或者易诱发短期行为。但如果把指预算考核指标以预算的准确性为依据，强调预算与实际误差越小越好，好处是资源配置的效率就越高，但可能不利于激励执行者最大限度的挖掘潜力。
        划重点：预算考核是一个完整的系统，周而复始的循环，以实现预算的最终控制。预算考核目的是为了强化全面预算管理过程中的监控，改善过程管理，分析和找出预算执行结果与医院预算总体目标的偏离程度，强化预算控制。

        三、财务三大表预算

        是指损益表、资产负债表和现金流量表预算。这里省去现金流量表，放在后续现金流的篇章里阐述。
        损益表预算：等运营预算和资产预算为完成后，把营业收入和营业成本、税金及附加、销售费用、管理费用等分项汇总填到损益表里，再加上需要单独预估的税金及附加、投资收益、营业外收入和支出等，得出利润总额以及净利润。
        资产负债预算表预算：资产负债预算表是按照资产负债表的内容和格式编制的综合反映医院预算年初、期末的各种资产、负债及净资产的预算，资产负债表预测了未来医院的财务状况。
        资产负债预算是在预算期初资产负债表的基础上，依据医院编制的运营预算、长期投资预算、筹资预算、现金预算、利润分配预算等资料，加入导致医院资产、负债及净资产增加的因素，分析和平衡编制的。通过编制资产负债表预算可以了解医院所拥有或控制的经济资源和承担的责任义务，分析医院的运营能力和偿债能力。
        划重点：资产负债预算表综合反映预算年初、期末的各种资产、负债及净资产的预算。应通过计算资产负债预算中的有关财务比率，观察论证医院预算期的资产、负债、净资产项目的构成比例是否合理；财务是否处于正常稳定状态。

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