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2024年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》收官之年，DRG/DIP改革的成效初步显现——有效增强了人民群众就医获得感、帮助医疗机构优化收入结构、保障医保基金的安全。但是作为一项长期性系统性的工作，DRG/DIP改革仍需持续推进，特别是改革的精细化水平还有待进一步提升，对医药服务供给侧的引导作用还有待进一步发挥。基于此，国家医保局在推动支付方式改革全面覆盖的同时，坚持完善配套措施，研究完善DRG/DIP支付方式的分组动态调整机制。
今年以来，国家医保局已多次召开医保支付方式改革座谈会，根据历史数据、专家意见以及医疗机构的意见和建议，严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通、统一规范实施等工作程序，积极回应地方医保部门和医疗界的诉求，形成并落实DRG/DIP 2.0版本分组方案。7月23日，国家医保局在北京召开DRG/DIP 2.0版本分组方案新闻发布会，新版的DRG/DIP分组方案正式“出炉”。
亮点1：聚焦重点学科，优化分组结构
亮点2：增强统计精度，升级分组方式
在分组方法上，DRG2.0版一方面优化了临床论证方式，在原有31个临床认证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，如开展了耳鼻喉科、口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，使分组结果更加兼顾相关学科规律，更具科学性；另一方面升级了统计分析方法，引入麻醉风险分级，对遗传算法形成的MCC和CC应用麻醉风险进行校验、优化，提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。
在分组规则上，新增不入组规则，提高分组的科学性。根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围。不仅可以帮助精准定位分组特征，体现核心诊疗价值，又能促进规范填报数据。
DIP2.0在分组规则上，也有所突破。一是对手术操作的界定，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰；二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。
亮点3：强化机制创新，加强改革协同
在此次新闻发布会上，医药管理司黄心宇司长介绍道：2.0版分组方案中大篇幅介绍了多种配套机制，有创新做法，也有对此前机制的完善和规范，重点是为了体现医保支付为医疗机构的发展赋能，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。
一是协商谈判机制。对于基金的预算权重、分值、调节系数等支付的核心要素要由医疗机构、行业学协会和医保部门共同协商确定。各统筹区要建立起支付方式改革的专家组，由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成，不仅为支付方式改革提供有力的技术支撑，更可以加强相关专业之间的密切交流。
二是特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。在改革之初便提出特例单异机制以适应复杂的医疗情况，但执行中各地申请条件、评议规则、数量比例有较大区别，对此，本次通知明确提出了特例单议的数量，原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，同时要求医保部门定期组织专家审核评议、定期对审核情况进行公告公示。
三是结余留用机制。医疗机构通过提高内部管理水平、规范医疗服务行为、主动控制成本，由此产生的结余按规定在医疗机构留用。结余留用机制可大大提高医疗机构参与支付方式改革的积极性。
四是意见收集机制。本次通知明确提出要建立面向医疗机构医务人员的意见收集和反馈机制，不仅各个统筹地区要加强意见的收集整理和报送，国家医保局也将设立专门的意见收集邮箱，直接面向医疗机构医务人员，收集关于DRG/DIP分组、技术规范，价格改革协同等方面的意见和建议，真正做到广开言路。
五是基金预付机制。通知提出各地医保部门可以根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力，尤其向与医保长期合作、管理规范、信用良好、在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的医疗机构倾斜。
六是建立医保数据工作组。由不同级别、类型的医疗机构代表组成的医保数据工作组，目的是探索形成医保部门向医疗机构及时反馈医保基金运行情况的机制，便于医院的管理者能够及时掌控医疗机构的运行情况。
DRG/DIP引导临床向低成本、高效率、高质量的“价值医疗”转变，按照DRG/DIP支付方式改革设计构想，医保基金、医院、患者三方应该实现共赢。国家医保局明确了DRG/DIP 2.0版本执行时间——原则上今年就2024年新开展第二批改革的地区直接使用2.0版本的分组，已经开展的将在今年年底前完成切换的准备工作，提高支付方式规范统一性。国家医保局下一步将按照党中央、国务院提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，持续深化医保支付方式改革，在完成统筹地区覆盖面目标的基础上，与卫生健康等部门加强合作，完善DRG/DIP管理办法，推动支付方式改革提质增效。
附通知原文：
附件1.按病组（DRG）付费分组方案2.0版
DRG 技术指导组（北京市医疗保障局）
2024 年 7 月
前 言
“疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，DRG）”正式诞生于20 世纪 60 年代末的美国。起源大概可以追溯到 20 世纪 20 年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治患者的数量和类型不同，难以直接比较。为了解决这个问题，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的价值。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。至 20 世纪 60 年代，涌现出多种有风险调整功能的“病例组合”工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数 DRG。
20 世纪 80 年代，美国率先将 DRG 用于医保定额支付，如今多数发达国家社会保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。
从本质上讲，DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“管理工具”。 20 世纪 80 年代末，我国开始了 DRG 的初步研究，认为国内病案承载的数据可以基本满足 DRG 分组需要。经过 20 余年的发展，形成了应用于不同领域的 DRG 版本，DRG 研究在我国逐渐深入。随着我国城镇化、人口老龄化、就业方式多样化，医保的短期和长期收支平衡面临挑战，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够兼顾医、保、患的利益，促进三方达成共识，有利于实现以患者为中心、提高医保基金使用效率的目标，使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。
2019 年，国家医保局、财政部、卫健委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34 号），确定了 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市，提出了各试点城市及所在省份要在国家 DRG 付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务。同年，国家医疗保障局和北京市政府于正式签署了《关于建立完善疾病诊断相关分组付费技术标准和维护机制的合作备忘录》，决定双方共同建立完善 DRG 付费技术标准体系及运行维护机制，同时在北京市医疗保障局设立“DRG 付费国家试点工作技术指导组”，承担 DRG 支付方式改革的技术支持工作。2021 年，国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，提出了“全面完成 DRG/DIP 支付方式改革任务”的目标，技术指导组进一步落实开发和完善 DRG 改革技术标准的工作要求，提高改革标准化、规范化水平。
分组方案的编制以“临床路径相似，资源消耗相近”的原则，分别对核心疾病诊断相关分组（ADRG）和细分组（DRG）进行论证研究，其中 ADRG层面，国家医保局联合中华医学会和中华口腔医学开展临床论证，邀请了200 余位临床专家，以《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1 版）》为基础，召开了 37 次专题论证会，对分组方案进行了全方位的升级。DRG 层面，结合试点城市 DRG 付费运行中发现的问题，通过 DRG 支付方式改革城市 5371 万份病例统计分析，并结合麻醉风险分级的内容对 DRG 方案进行优化。本次形成的《按病组（DRG）付费分组方案（2.0 版）》，更加契合临床实际情况，真正体现 DRG 取之于医用之于医。
特别感谢中华医学会、中华口腔医学会在临床论证过程中给予的支持和帮助，同时也感谢各省、市把改革运行过程中遇到的技术问题及时反馈给我们。随着医疗技术的发展，相关信息业务编码标准的更新，我们将和临床“相向而行”不断调整、完善分组方案。
附件2.按病种分值（DIP）付费病种库2.0版
前 言
2020 年 10 月 DIP 国家试点伊始，发布了 DIP 病种库（1.0 版）。随着三年历史数据动态变化、数据来源范围扩大、质量明显改善，医保编码升级，加上医学技术发展，疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用 10%以上情形单独成组。为保证病种库更新科学、合规，按照国家医保局的相关工作部署和要求，DIP 技术指导组协助开展了大量的实地调研、组织专题研讨会、征求地方意见以及临床论证等工作，遵循数据驱动、标准先行，基于客观、科学聚类，公开透明、易于比较等原则，优化形成了按病种分值（DIP）付费病种库（2.0 版）（以下简称“2.0 版病种库”）。
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